Информация для иногородних пациентов +7(812) 327-5000

ул. Садовая 35 (м. Сенная площадь) | пр. Культуры 4 (м. Озерки)

Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области


Введение

Проблемы, связанные с омоложением тканей лица в области глазницы, обычно усугубляются наличием четко выраженной подглазничной борозды. По современным представлениям её появление является прямым следствием возрастного ухудшения эластично-упругих свойств поддерживающих связок и фасций, что приводит к смещению вниз различных слоев тканей век и щек под действием гравитации и работы мимических мышц. С возрастом фасциальная перегородка нижнего этажа глазницы становится более тонкой и слабой и постепенно растягивается, внутриорбитальная жировая ткань смещается вперед. В то же время известно, что при переломах нижнего края орбиты с разрывом глазничной перегородки, последующего формирования жировых грыж не наблюдается. Не происходит их образования и при глубоких рваных ранах век, когда, как правило, кожу зашивают без предварительного восстановления целостности перегородки. Следовательно, можно предположить, что жировые грыжи не всегда являются результатом образования избыточного количества орбитальной жировой ткани или растяжения передней фасциальной перегородки.

Согласно другим представлениям основанием для выдвижения орбитального жира кпереди с растяжением фасции, круговой мышцы и кожи является опущение глазного яблока с  уменьшением расстояния между ним и дном орбиты. Ключевым звеном этого механизма является расслабление связочного аппарата глазного яблока с последующим выдавливанием жира вперед, возникновением энофтальма и носослезной борозды (Рис.1а;  Табл.1).

Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области. Рис.1
  • Рис.1. Схема: а) возрастного энофтальма: стрелки указывают на направление смещения глазного яблока и внутриорбитальной жировой ткани; б) вправление передних отделов орбитального жира в полость глазницы с изменением позиции глазного яблока.

Таблица 1. Патогенез возрастных изменений тканей глазницы (A.Camirand).

Опущение поддерживающей связки глазного яблока

Уменьшение расстояния между глазным яблоком и дном орбиты

Выдавливание жировой ткани нижнего этажа глазницы кпереди и смещение жировой ткани верхнего этажа глазницы назад

Растяжение глазничной перегородки

Формирование жировых грыж нижних век и провала над верхними веками

Энофтальм

Появление носослезной борозды

С другой стороны если не основное, то не меньшее влияние на ее  формирование оказывают процессы, происходящие за пределами глазницы. Как известно, эта втянутая дугообразная линия на коже является прямой проекцией непосредственного сращения волокон орбитальной порции круговой мышцы глаза с надкостницей медиальной трети нижнего края глазницы и фиксацией к его центральной и наружной третям связки, удерживающей круговую мышцу глаза (orbicularis retaining ligament). В этих условиях даже незначительное возрастное сползание подкожного жира щеки вниз всегда будет приводить к вторичному появлению «грыж» нижних век с формированием под ними углубления носослезной борозды.

Вполне понятно, что полностью устранить столь многоплановый по физиологии возникновения эстетический недостаток крайне сложно. Общепринятое удаление «избытков» жира нижних век, как правило, приводит к возникновению провала в проекции нижних век. Глаза пациентов выглядят усталыми и запавшими. В связи с этим в клинической практике используются различные технические приемы, целью которых является перемещение в зону носослезной борозды премалярных мягких тканей. При этом её контуры сглаживаются, а выбухание жировых тел уменьшается. Данная публикация посвящена другому, не менее важному и более тонкому аспекту уменьшения выраженности этого эстетического недостатка – объемсохраняющим вариантам пластики нижних век. Основным смысловым элементом этих операций является сохранение объема и изменение позиции передних порций внутриглазничного жира.

Материал и метод

Исходя из современных взглядов на патогенез возрастных изменений в области глазницы, R. De La Plaza в 1985 году предложил операцию вправления жировых «грыж» обратно в полость орбиты(Рис.1б). В нашей клинике в течение последних 5 лет данное вмешательство было выполнено у 62 пациентов  (Табл.2). Показанием к операции явилось сочетание грыжевых выпячиваний орбитального жира на нижних веках с «провалом» тканей над верхними веками. При этом боковая проекция глазного яблока была явно недостаточна. Иначе – исходно мы имели дело с энофтальмом и диспропорциональным распределением внутриорбитального жира в верхнем и нижнем этажах глазницы. Операцию выполняли из подресничного доступа с рассечением мышечного слоя и формированием кожно-мышечного лоскута. После обнаружения жировых мешков их отделяли от глазничной перегородки спереди и капсулопальпебральной фасции сзади (Рис.2).

Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области. Рис.2
  • Рис.2. Важнейшие анатомические образования в области век.

Последние сшивали между собой непрерывным швом нитью пролен 6/0 с захватыванием в шов надкостницы нижнего края глазницы, при этом жировая ткань вправлялась в полость орбиты, глазное яблоко поднималось вверх (Рис.3).

Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области. Рис.3
  • Рис.3. Схема вправления жировой клетчатки в полость глазницы с оригинального рисунка R.De la Plaza и интраоперационное фото данного этапа операции.

В силу относительной редкости сочетания патогенетических факторов, эта операция имела ограниченное применение в клинике – всего  6,7% от всех видов нижней блефаропластики.

Значительно чаще имелась иная ситуация, когда нижний край глазницы обнажался из-за выраженного возрастного смещения мягких тканей щеки вниз. В сочетании с вторичным проявлением жировых «грыж» возникала глубокая и очерченная носослезная борозда. Подавляющее большинство таких пациентов имели нормальную или избыточную передне-заднюю проекцию глазного яблока. В таких случаях решение проблемы видится в перемещении в каудальном направлении жировой ткани, выделенной из грыжевых карманов. В этом случае избыток жира после рассечения глазничной перегородки отдельными порциями опускается вниз и подшивается к надкостнице нижнего края глазницы. Существуют и другие модификации данной методики.

В 1995 году S.Hamra предложил перемещать вниз не сам жир, а нижнюю границу, удерживающей его глазничной перегородки (Рис.6).

Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области. Рис.6
  • Рис.6. Схема операции низведения глазничной перегородки нижнего этажа глазницы на переднюю поверхность нижнего края орбиты (оригинальные рисунки S.Hamra): (а) исходное соотношение задействованных анатомических структур; (б) и (в) подъем тканей и перемещение вниз нижней границы глазничной перегородки; (г) сопутствующий подъем мягких тканей щеки.

Операцию выполняли так же из подресничного доступа с формированием кожно-мышечного лоскута (Рис.7,8).

Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области. Рис.7
  • Рис.7. Схема манипуляций с глазничной перегородкой (оригинальные рисунки S.Hamra): (а) отсечение глазничной перегородки в месте прикрепления к надкостнице нижнего края орбиты; (б) перемещение фасции на передний край орбиты; (в) соотношение слоев тканей в проекции нижнего края глазницы в конце операции.


Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области. Рис.8
  • Рис.8. Интраоперационное фото этапов операции в модификации S.Hamra: (а) из чрезмышечного доступа обнажена вся плоскость глазничной перегородки, под которой просвечивают передние порции жировой клетчатки нижнего этажа орбиты; (б) обнажена передняя плоскость нижнего края глазницы (во внутренней части отслоена орбитальная порция круговой мышцы глаза, кнаружи пересечена и приподнята с наднадкостничным слоем жира связка, удерживающая круговую мышцу глаза); (в) ножницами от нижнего края орбиты отсекается глазничная перегородка; (г) отсеченный край перегородки приподнят пинцетами и (д) низведен к каудальной линии отслойки тканей; (е) глазничная перегородка подшита в новой позиции пятью узловыми швами нитью викрил 5/0.

К нижнему краю глазницы спускались по передней поверхности септальной перегородки, освобождая всю ее плоскость от внутреннего до наружного углов глаза. Затем тонкими ножницами обнажали переднюю поверхность нижнего края глазницы каудально на 5-6 мм. При этом в центрально-наружном отделе пересекали связку, удерживающую круговую мышцу глаза, а в медиальной трети поднимали над надкостницей всю зону прикрепления орбитальной порции круговой мышцы вплоть до уровня внутренней кантальной связки. Далее отсекали  глазничную перегородку от нижнего края орбиты на всем протяжении, с последующим ее подшиванием отдельными узловыми швами нитью викрил 5/0 к надкостнице передней поверхности нижнего края орбиты в дальней зоне наднадкостничной отслойки тканей. Таким образом, нижняя граница глазничной перегородки перемещалась вниз, при этом передние участки внутриглазничного жира свободно спускались в каудальном направлении, создавая дополнительный объем тканей в проекции носослезной борозды. Операцию завершали стандартным иссечением избытков кожи с наложением внутрикожного шва удаляемой нитью.

За последние 5 лет данные виды вмешательств на нижних веках составили в практике нашей клиники более 36% от всех выполненных операций (Табл.2).

Таблица 2. Варианты вмешательств на нижних веках за период 2001 – 2006 гг.

Метод  блефаропластики
Кол-во операций
%
  • 1. Удаление только кожи
153 17,6
  • 2. Транскутантный  с  резекцией  жира
193
20,8
  • 3. Трансконъюнктивальное удаление жира
82
8,8
  • 4. Сочетания методов, другие варианты операций
157 16,9
  • 5. Перемещение  внутриглазничного  жира на  нижний  край  глазницы  (S.Hamra)     
271
29,2
  • 6. Вправление  внутриглазничного  жира  в  полость  глазницы  (R.De La Plaza)   

62   
6,7
  • Всего:
928   
100

Обсуждение и результаты.

Следуя логике авторов методики вправления жира в полость глазницы, следует предположить, что улучшение гармонии в области орбиты достигалось не только за счет исчезновения мешков под глазами, но и вследствие уменьшения глубины старческого провала над верхними веками (Рис.4,5).

Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области. Рис.4
  • Рис.4. Пациентка В., 54 года, до (а,б) и через полгода (г,д) после фейслифтинга с формированием и подтяжкой боковых лоскутов поверхностной мышечно-фасциальной системы, лобно-височной эндоскопической подтяжки, пластики нижних век в модификации R.De la Plaza и верхней комбинированной блефаропластики; (в,е) контур нижнее веко-щека в сравнении.
  • Рис.5. Пациентка Л., 41 год, до (а,б) и через 1 год (г,д) после фейслифтинга с формированием и подтяжкой боковых лоскутов поверхностной мышечно-фасциальной системы, лобно-височной подтяжки из коронарного доступа и пластики нижних век в модификации R.De la Plaza; (в,е) контур нижнее веко-щека в сравнении.

Имеющийся энофтальм у этих пациентов не предполагает наличия глубокой носослезной борозды. У них присутствует лишь обнажение нижнего края глазницы, а это не является доминирующей проблемой. Как правило, только пальпация позволяет обнаружить костный край под очень тонким слоем мягких тканей. В этом случае не обязателен и подъем мягких тканей щеки с целью перекрытия нижнего края глазницы. Этот элемент омолаживающих операций на лице в принципе может усилить вид «глубоко посаженных» глаз.

В нашей клинике в  ходе освоения данной технологии  обнаружилась весьма специфическая проблема. Так в отдаленном послеоперационном периоде у 3 пациентов возник рецидив грыж в виде локальных выпячиваний в области внутреннего или наружного углов нижнего этажа глазницы. В ходе тщательной оценки ситуации выяснилось, что непрерывный шов на фасции негерметично закрывал нижний этаж орбиты, вследствие чего жир выдавливался из полости глазницы за пределами линии  шва. Двое из этих пациентов были оперированы повторно с наложением дополнительных швов между капсулопальпебральной фасцией и надкостницей нижнего края глазницы. Следует признать, что выполнение этой манипуляции требует от хирурга максимальной осторожности и точного расчета. С одной стороны, в шов не должна быть захвачена нижняя косая мышца, а с другой - наложение шва слишком высоко от нее приводит к чрезмерному укорочению фасции,  что повышает  вероятность  возникновения  эктропиона  и  обнажения  склеры  глазного  яблока. Когда шов фасции завершен, обязательно следует убедиться в том, что высота века в расслабленном состоянии достаточна, а его ресничный край как минимум касается нижнего края зрачка глазного яблока.

Значительно больший практический интерес представляла операция низведения избыточного объема жировой клетчатки нижнего этажа глазницы на переднюю поверхность нижнего края орбиты, так как глубокая носослезная борозда встречалась у значительной части претендентов на омолаживающую хирургию окологлазничной области (Табл.2). В нашей практике эта технология использовалась как самостоятельная операция в 24% случаев и значительно чаще выполнялась в сочетании с вертикальной репозицией мягких тканей малярной области (76%), что существенно усиливало эффект сглаживания контура веко-щека. Смещения подкожного блока мягких тканей в направлении основания нижнего века удавалось добиться при формировании и вертикальном перемещении высокого SMAS-лоскута в ходе выполнения фейслифтинга, над и поднадкостничных подтяжек тканей верхних двух третей лица, выполняемых из коронарного доступа или с использованием эндоскопической техники(Рис.6г,9,10).

Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области. Рис.9
  • Рис.9. Пациентка Б., 54 года, до (а,б) и через 1 год (в,г) после фейслифтинга с формированием и подтяжкой обширных высоких боковых лоскутов поверхностной мышечно-фасциальной системы, лобно-височной подтяжки из коронарного доступа, пластики нижних век в модификации S.Hamra и верхней комбинированной блефаропластики.
Объемсохраняющие методы пластики нижних век в омолаживающей хирургии окологлазничной области. Рис.10
  • Рис.10. Пациентка П., 48 лет, до (а,б) и через 1 год (г,д) после фейслифтинга с формированием и подтяжкой боковых лоскутов поверхностной мышечно-фасциальной системы, лобно-височной эндоскопической подтяжки, пластики нижних век в модификации S.Hamra и верхней комбинированной блефаропластики; (в,е) – контур нижнее веко-щека в сравнении.

Во всех случаях достигалась та или иная степень репозиции жирового тела щеки в вертикальном направлении с перекрытием нижнего края глазницы.

Отдельно хочется отметить эффективность устранения с помощью технологии низведения глазничной перегородки наиболее глубокой внутренней части носослезной борозды. В ходе операции, мы отсекаем здесь участок фиксации круговой мышцы глаза к кости и добавляем (сверху-вниз) объем жировой клетчатки, достаточный для получения ровного контура. Тем более, что вероятность доставки в эту зону какого-либо объема тканей с внутренней части щеки (снизу-вверх) практически равна нулю.

В первые годы выполнения данной операции в отдаленные сроки у нескольких пациентов мы обнаружили явно очерченный контур нижнего края перемещенной вниз глазничной перегородки. Очевидно, эта проблема явилась следствием сохранения или недостаточного удаления избыточного объема жира. Вполне понятно, что емкость пространства позади перемещенной глазничной перегородки в результате проведенных манипуляций не увеличивается. Следовательно, если объем грыж был весьма значительным, то так или иначе его необходимо было уменьшить. Сколько жира удалить - полностью зависит от выраженности исходных проблем и опыта хирурга. В подавляющем большинстве наблюдений это были пациенты с изолированными операциями на веках, у которых репозиция мягких тканей малярной области не выполнялась. В настоящее время мы практически не встречаемся с данной проблемой.

Несомненно, в этих интеллигентных технологиях, заложено больше рационального, чем проблемного. И все же, чтобы не быть предвзятыми, отметим еще несколько важных моментов, без учета которых будет сложно получить красивый и гармоничный результат:

1.    Операция должна выполняться перед подтяжкой лица или любой другой манипуляцией, перемещающей мягкие ткани щеки вверх, по причине необходимости обеспечить свободный доступ к нижнему краю глазницы.

2.   Необходимо иметь значительно больший резерв времени для выполнения этих прецизионных по сути манипуляций. При хорошо отработанной технологии время их выполнения колеблется от 40 минут до одного часа суммарно на обоих нижних веках.

3.   Использование достаточно широкого чрезмышечного доступа в принципе увеличивает риск возникновения осложнений, связанных с возможной атонией пресептальной порции круговой мышцы глаза. Следовательно, в ходе операции необходимо:

a.    не резицировать волокна круговой мышцы глаза.
b.    длина собственно чрезмышечного доступа должна быть, насколько это возможно, минимальной. В нашей клинике она не превышает 2 см.

4.  Особенно важно обеспечить наложение полноценных швов на фасцию у внутреннего и наружного канта глаза.

5.  При выполнении операции в модификации S.Hamra необходимо сохранить в целости всю плоскость глазничной перегородки.

В заключение отметим - по нашему стойкому убеждению представленные операции являют собой пример максимально физиологичных вмешательств, существенно улучшающих гармонию результатов омолаживающих операций на лице.