Информация для иногородних пациентов +7(812) 327-5000

ул. Садовая 35 (м. Сенная площадь) | пр. Культуры 4 (м. Озерки)

Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом.


Введение

Операции подтяжки тканей лица и шеи у пациентов с полными лицами всегда представляли собой серьезную проблему. Это обусловлено, прежде всего, избыточной массой мягких тканей, требующих перемещения в вертикальном направлении. Как известно, у таких пациентов повышенная толщина кожи и связанные с этим высокая эластичность и упругость должны создавать самые благоприятные предпосылки для получения гармоничного результата. Однако хорошие свойства кожи при наличии значительного веса подлежащих тканей не могут полностью компенсировать снижение их позиции в послеоперационном периоде, происходящее под действием силы тяжести и работы мимических мышц.

Положение усугубляется выраженными и длительно существующими отеками. При этом объективная и субъективная оценка стабилизации позиции и объема тканей наступает через много месяцев после операции. В связи с этим, при планировании и выполнении операций на первый план выходит использование технологий, максимально воздействующих на вес тканей лица и увеличивающих надежность их фиксации в положении коррекции.

Материал и метод

В практике нашей клиники у подобных пациентов на первом месте по частоте применения стоит вакуумная туменесцентная липосакция. Использовали канюли толщиной не более 3 мм наружного диаметра и стандартный 0,5 % раствор лидокаина с добавлением адреналина 1:200 мл. Чаще всего липосакцию выполняли в подподбородочной области и на передне-боковых поверхностях шеи, реже в области щек, скуловых и верхнечелюстных зонах лица (Рис1.)

Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.1
  • Рис.1. Варианты доступов и области выполнения липосакции на лице и шее.

Как правило, липосакция предшествовала подкожной диссекции и выполнялась из субментального доступа и боковых разрезов для фейслифтинга. Максимальный объем удаленного жира составил около 300 мл. Вполне понятно, что данный метод являлся основным способом уменьшения объема и веса тканей лица и шеи.

В ходе выполнения фейслифтинга нередко мы удаляли значительную часть жирового тела щеки (Рис.2).

Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.2
  • Рис.2. Интраоперационное фото: удаление жирового тела щеки из доступа под сформированным и приподнятым боковым лоскутом ПМФС. Пинцет удерживает подлежащее удалению жировое тело щеки.

Учитывая, что доступный для резекции объем в среднем достигал 5 – 6  кубических см,  это существенно улучшало контуры щеки.

Из стандартных боковых доступов, после необходимой отслойки кожи, всегда формировали плоскостные боковые лоскуты поверхностной мышечно-фасциальной системы (ПМФС) (Рис.3).

Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.3
  • Рис.3. Схема формирования боковых лоскутов ПМФС. Желтая пунктирная линия обозначает варианты рассечения, зеленая глубину отслойки под ПМФС: а - при формировании лоскута в пределах щеки и шеи; б - при создании высокого бокового лоскута с включением в него скуловой и наружной окологлазничной части ПМФС.

За счет их последующего натяжения и фиксации достигалась необходимая репозиция тканей лица и шеи. В половине всех случаев перед выполнением вмешательства на боковых сторонах лица из субментального доступа производили переднюю платизмопластику (Рис.4).

Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.4
  • Рис.4. Наиболее часто выполняемое вмешательство на передних краях подкожной мышцы шеи: зелеными пунктирными линиями обозначены верхняя и нижняя  границы отслойки кожи; (1) – нижнечелюстная точка фиксации ПМФС лица; (2) – шов и (3) – уровень пересечения передних краев платизмы.

В сочетании с последующим натяжением боковых комплексов ПМФС это создавало полноценный фасциально-мышечный корсет, поддерживающий ткани субментальной области от провисания.

Операцию завершали перемещением вверх кожи и удалением ее избытков с наложением швов без натяжения. Подкожные активные дренажи оставляли на 1 сутки. Послеоперационные компрессионные лицевые бандажи не использовали.
Обсуждение и результаты.

Одним из основных технических приемов выполнения подтяжки лица и шеи у пациентов с полным лицом является липосакция. Вот уже в течение 12 лет нас полностью удовлетворяет вакуумная липосация, как простой в исполнении и надежный способ удаления излишков жировой ткани на лице. Использование тонких канюль диаметром 1,8 – 2,4 мм позволяет выполнить адекватное удаление жира на необходимую толщину без образования неровностей. У пациентов с толстой и упругой кожей возможно безопасное удаление максимального количества надплатизмального жира. Агрессивная липосакция на лицах с тонкой и дряблой кожей всегда грозит образованием видимых неровностей. С другой стороны, очевидно, что и у них результат операции будет зависеть во многом именно от степени истончения подкожного жирового слоя. Так в наших наблюдениях наряду с идеальным формированием контуров имелись случаи возникновения небольших неровностей. В этих условиях достигнутые улучшения должны значительно превосходить значимость возникших дефектов (их всегда можно легко откорректировать липофилингом).

Липосакция, выполненная из субментального доступа перед проведением центральной платизмопластики, существенно облегчала подкожную диссекцию. Оставалось только пересечь вертикальные соединительно-тканные перемычки, идущие от передней поверхности подкожной мышцы шеи к дерме. Липосакция, выполняемая из бокового доступа, улучшала качество удаления подкожного жира в боковой поднижне-челюстной области и на шее. Подъем кожно-жирового лоскута на боковой стороне лица также выполнялся более легко. В целом, именно благодаря тотальной липосакции в субментальной области и на шее удавалось сравнительно легко обнаружить, обработать и ушить передние края подкожной мышцы шеи, выполнить вертикальное рассечение и шов её задних краев.

Напротив, формирование лоскутов ПМФС на щеках и в скуловой области происходило в сложных условиях. Здесь, предварительно выполненная липосакция, всегда затрудняла визуализацию тонких структур -  ветвей лицевого нерва, мимических мышц, сосудов и связок (Рис.3-а). С другой стороны совершенно очевидно, что у таких пациентов натяжение данного участка ПМФС не вносит существенных улучшений в контуры тяжелой средней зоны лица. Именно по этим причинам в большинстве случаев мы предпочитали не выделять обширные высокие лоскуты ПМФС, а ограничивались их формированием в нижне-щечной области и на шее (Рис.3-а, 6,7,8).

Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.6
  • Рис.6. Пациентка Б., 43 года, до (а,б,в) и через 1 год (г,д,е) после фейслифта с формированием и подтяжкой боковых лоскутов ПМФС в пределах щеки и шеи, субментально-шейно-щечной липосакции с удалением 150 мл. жировой ткани, наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица из коронарного доступа. В течение года пациентка прибавила в весе 5 кг.
Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.7
  • Рис.7. Пациентка С., 47 лет, до (а,б,в) и через 10 месяцев (г,д,е) после фейслифта с формированием и подтяжкой боковых лоскутов ПМФС в пределах щеки и шеи, обширной субментально-шейно-щечной липосакции с удалением 250 мл. жировой ткани.
Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.8
  • Рис.8. Пациентка Д, 54 года, до (а,б,в) и через 1 год (г,д,е) после фейслифта с формированием и подтяжкой боковых лоскутов ПМФС в пределах щеки и шеи, субментально-шейно-щечной липосакции с удалением 200 мл. жировой ткани.

Избыток лоскутов мышечно-фасциальной системы иссекался, а их натяжение и фиксация производились без образования дубликатур, чтобы не увеличивать объем тканей на боковой поверхности шеи, в предушной зоне щеки и в височно-скуловой области (Рис.5).

Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.5
  • Рис.5. Основной вариант фиксации боковых лоскутов ПМФС: Узловые швы накладываются край в край вне зон прохождения большого ушного и лобной ветви лицевого нерва.

Необходимо признать, что натяжение только боковых лоскутов ПМФС не давало оснований надеяться на серьезное улучшение контуров субментальной области. Именно центральная платизмопластика являлась тем единственным компонентом операции, который в сложных случаях обеспечивал гарантии появления или значительного углубления шейно-подподбородочного угла. Здесь же иногда мы выполняли локальное вмешательство по устранению каплевидной деформации подбородка (Рис.9).

Вполне понятно, что результативность операции зависела и от того, насколько хорошо хирургу удалось привести в соответствие площадь кожи с площадью отреставрированных контуров лица. Как правило, лучшие результаты достигались при выполнении максимально возможного объема вмешательства (Рис.9,10).

Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.9
  • Рис.9. Пациентка З., 56 лет, до (а,б,в), через 3 дня (г,д,е)  и через 10 месяцев (ж,з,и) после фейслифта с формированием и подтяжкой обширных боковых лоскутов ПМФС в пределах скуловой области, щеки и шеи, субментально-шейно-щечной липосакции с удалением 150 мл. жировой ткани, резекцией жировых тел обеих щек, передней платизмопластики и устранением каплевидной деформации подбородка.
Тактические и технические особенности выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом. Рис.10
  • Рис.10.  Пациентка Б., 43 года, до (а,б,в), через 2 месяца (г,д,е)  и через 2 года  (ж,з,и) после фейслифта с формированием и подтяжкой обширных боковых лоскутов ПМФС в пределах скуловой области, щеки и шеи, субментально-шейно-щечной липосакции с удалением 100 мл. жировой ткани, передней платизмопластики, верхней блефаропластики. За 2 года пациентка убавила в весе 4 кг.

С другой стороны, надо понимать, что далеко не все пациенты готовы к выполнению столь обширных вмешательств. Поэтому другим тактическим вариантом являлось выполнение более скромных вмешательств, решающих конкретные локальные проблемы. Так в ряде случаев операция ограничивалась только фейслифтингом без блефаропластики и подтяжки тканей лба (Рис.7.8.9).

Выводы

  1. Основной особенностью выполнения фейслифтинга у пациентов с полным лицом является не натяжение и перемещение массива мягких тканей, а уменьшение их объема и массы с последующим расправлением покрывающих их кожных покровов.
  2. Отсутствие завышенных ожиданий у пациента в сочетании с минимальными обещаниями и привлечением максимального арсенала технологий уменьшающих вес тканей и повышающих надежность их репозиции составляет основу эффективной работы по омоложению полного лица.