Информация для иногородних пациентов +7(812) 327-5000

ул. Садовая 35 (м. Сенная площадь) | пр. Культуры 4 (м. Озерки)

Профилактика тактических и технических ошибок при выполнении наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица


Введение. Материал и метод.

При оценке показаний к выполнению эстетических операций в верхней половине лица хирург должен иметь абсолютно четкие представления о характере возрастных изменений в окологлазничной области. Известно, что в основе этих процессов лежат не только ухудшение эластических свойств собственно кожи, но и изменение расположения круговой мышцы глаза (и особенно её наружной половины) под действием силы тяжести и работы мимических мышц. Объективно наблюдается снижение позиции брови и опущение подкожного жира щечной области с возникновением подглазничной борозды. В связи с этим для окологлазничного омоложения принципиальным является воздействие на ткани, тесно связанные с круговой мышцей глаза. Восстановление позиции этой мышцы отражается не только на улучшении контура собственно глазничной области, но и приводит к следующим позитивным изменениям: а) сглаживанию подглазничной борозды за счет смещения в нее подкожного жира верхней части щеки; б) уменьшению относительной высоты нижнего века – по той-же причине; в) улучшению рельефа и повышению тонуса кожи щёчной области; г) устранению псевдокожного блефарохалазиса над верхним веком; д) расправлению статических морщин «гусиной лапки» (рис.1;3а).

Рис.1. Пациентка Д., 41 год. а;б;в – до операциии; г;д;е – через 6 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица в сочетании с простой (удаление только полоски кожи) верхней и трансконъюнктивальной нижней блефаропластикой.
  • Рис.1. Пациентка Д., 41 год. а;б;в – до операциии; г;д;е – через 6 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица в сочетании с простой (удаление только полоски кожи) верхней и трансконъюнктивальной нижней блефаропластикой.
Рис.3 а. Пациентка Б., 38 лет.: правая половина лица до операции, и её зеркальное отражение через 6 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица со смещением центральной части разреза к передней линии роста волос в сочетании с нижней трансконъюнктивальной блефаропластикой;
  • Рис.3 а. Пациентка Б., 38 лет.: правая половина лица до операции, и её зеркальное отражение через 6 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица со смещением центральной части разреза к передней линии роста волос в сочетании с нижней трансконъюнктивальной блефаропластикой;

Опыт выполнения в нашей клинике 143 наднадкостничных подтяжек верхних двух третей лица свидетельствует о том, что в основе эффекта омоложения при данной операции лежит репозиция мягкотканного комплекса верхней части лица. Прежде всего это касается височно-скулового компонента поверхностной мышечно-фасциальной системы (далее в тексте – ПМФС), в состав которого входит круговая мышца глаза. Данное вмешательство вот уже в течение 3 лет является операцией выбора у пациентов с преобладанием возрастных изменений в верхней половине лица, и не только у них (рис.1;4;5). Накопленный опыт позволяет продолжить обсуждение особенностей выполнения этой операции с точки зрения профилактики возникновения проблем и осложнений.

Рис.4. Пациентка А., 40 лет. а;б;в – до операциии; г;д;е – через 5 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица со смещением центральной части разреза к передней линии роста волос в сочетании с нижней комбинированной блефаропластикой.
  • Рис.4. Пациентка А., 40 лет. а;б;в – до операциии; г;д;е – через 5 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица со смещением центральной части разреза к передней линии роста волос в сочетании с нижней комбинированной блефаропластикой.
Рис.5. Левая половина лица пациентки А. до операции и её зеркальное отражение через 5 месяцев после операции.
  • Рис.5. Левая половина лица пациентки А. до операции и её зеркальное отражение через 5 месяцев после операции.

ПЛАНИРОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Как известно, наиболее частой жалобой пациентов с возрастными изменениями в верхней части лица является опущение брови. Этот процесс происходит неравномерно: наибольшее смещение вниз испытывает хвост брови, в меньшей степени снижается центральная часть, а головка брови почти не меняет свою позицию. Это зеркально отражается на планировании операции, в ходе которой наибольшая репозиция в вертикальном направлении должна быть выполнена на уровне хвоста брови (рис.2;3б;5).

    Рис.2. Правая окологлазничная зона у пациентки Д. до операции и её зеркальное отражение через 6 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица: значительное увеличение высоты хвоста брови (А’>А) по сравнению с умеренным подъёмом её центрального участка (В’>В), головка брови не изменила свою позицию.
  • Рис.2. Правая окологлазничная зона у пациентки Д. до операции и её зеркальное отражение через 6 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица: значительное увеличение высоты хвоста брови (А’>А) по сравнению с умеренным подъёмом её центрального участка (В’>В), головка брови не изменила свою позицию.
Рис.3 б. Пациентка Б., 38 лет.: схема послеоперационных изменений: подъём брови (В’>В) сопровождается гармоничным уменьшением высоты лба (А’<А).
  • Рис.3 б. Пациентка Б., 38 лет.: схема послеоперационных изменений: подъём брови (В’>В) сопровождается гармоничным уменьшением высоты лба (А’<А).
Рис.5. Левая половина лица пациентки А. до операции и её зеркальное отражение через 5 месяцев после операции.
  • Рис.5. Левая половина лица пациентки А. до операции и её зеркальное отражение через 5 месяцев после операции.

Высота её подъема во многом зависит от возраста. Это объясняется тем, что площадь кожи под бровью с возрастом увеличивается за счет псевдокожного блефарохалазиса и морщин «гусиной лапки». Визуально мы наблюдаем прямо противоположное явление, обусловленное смещением брови вниз под действием силы тяжести. Следовательно, чем старше пациент, тем выше необходимо переместить бровь для полного расправления блефарохалазиса и статических морщин «гусиной лапки». Естественно, столь высокий подъем бровей устраивает далеко не всех пациентов. Поэтому частично эта задача может быть решена за счет выполнения верхней блефаропластики. При этом высота и длина полоски удаляемой кожи и мышцы над верхним веком уменьшаются прямо пропорциально степени репозиции брови.

Во многих случаях на нижних веках после подтяжки коронарного лоскута появляется значительный избыток кожи, что напрямую связано с перемещением вверх наружной половины всех порций круговой мышцы глаза. Казалось бы, в большинстве случаев это требует резекции значительного участка кожи нижнего века с полоской мышцы. Однако, к определению величины удаляемых тканей необходимо подходить крайне осторожно из-за потери коррекции в раннем послеоперационном периоде, что всегда уменьшает полученный в ходе операции избыток тканей под глазной щелью. В этих условиях возникают предпосылки для использования наименее травматичных методик пластики нижних век, а также технологий, направленных на восстановление анатомической позиции тканей глазницы и окологлазничной зоны. Так, в нашей клинике у 7 (4,9%) пациентов выполняли только трансконъюнктивальное удаление избытков внутриорбитального жира, у 5 (3,5%) производили его вправление по De La Plaza или Сamirand. В 6 (4,2%) случаях при наличии выраженной подглазничной борозды с успехом применяли усовершенствованную технику по Loeb, когда борозда выравнивалась не только за счет смещения вверх подкожного жирового тела щеки, но и путём перемещения на нижний край глазницы окологлазничного жира [1]. Показания к выполнению этих операций весьма специфичны, а особенности техники и результаты данных вариантов блефаропластики требуют отдельного обсуждения на страницах нашего журнала.

В некоторых случаях на этапе планирования операции хирург сталкивается с необходимостью выбора между открытой репозицией и использованием эндоскопической подтяжки лба. Сразу отметим тот факт, что теоретически с помощью эндоскопической техники можно выполнить подъём тканей в любой области лица, в том числе и в пределах границ отслойки, рекомендуемых при выполнении наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица. Однако, выполнение эндоскопического лифтинга не только не устраняет складчатость кожи в лобной области, но может привести и к её усилению. При наличии избыточной высоты лба использование коронарного доступа также нежелательно. Выход из этой ситуации заключается в смещении центральной части разреза на скальпе к передней линии роста волос, когда высота лба уменьшается за счет удаления участка открытой кожи. В настоящее время в нашей клинике частота использования этого варианта доступа приближается к частоте применения стандартного разреза на скальпе (28 из 66 наднадкостничных подтяжек выполненных  в 1998 году, или – 42%). Увеличение длительности операции в среднем на 15-20 минут и техническая сложность выполнения такого шва (особенности описаны в предыдущей публикации) полностью компенсируются достижением более высокого уровня гармонии на лице (рис.3;4;5).

Рис.3. Пациентка Б., 38 лет.: а – правая половина лица до операции, и её зеркальное отражение через 6 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица со смещением центральной части разреза к передней линии роста волос в сочетании с нижней трансконъюнктивальной блефаропластикой; б - схема послеоперационных изменений: подъём брови (В’>В) сопровождается гармоничным уменьшением высоты лба (А’<А).
  • Рис.3. Пациентка Б., 38 лет.: а – правая половина лица до операции, и её зеркальное отражение через 6 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица со смещением центральной части разреза к передней линии роста волос в сочетании с нижней трансконъюнктивальной блефаропластикой; б - схема послеоперационных изменений: подъём брови (В’>В) сопровождается гармоничным уменьшением высоты лба (А’<А).
Рис.4. Пациентка А., 40 лет. а;б;в – до операциии; г;д;е – через 5 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица со смещением центральной части разреза к передней линии роста волос в сочетании с нижней комбинированной блефаропластикой.
  • Рис.4. Пациентка А., 40 лет. а;б;в – до операциии; г;д;е – через 5 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица со смещением центральной части разреза к передней линии роста волос в сочетании с нижней комбинированной блефаропластикой.
  • Рис.5. Левая половина лица пациентки А. до операции и её зеркальное отражение через 5 месяцев после операции.

По ходу выполнения различных этапов этого вмешательства возникают следующие проблемы:

  • Подъём окологлазничной части ПМФС

Известно, что ключевым моментом подтяжки верхних двух третей лица является пересечение прочных фиброзных перемычек (связок) в местах фиксации мягких тканей к костным структурам. Отметим, что задолго до первых зарубежных публикаций на эту тему с описанием «точек фиксации ПМФС» российские анатомы обозначили эти зоны как фасциальные узлы: «Фасциальными узлами мы называем места соединения фасциально-клетчаточных образований, являющиеся благодаря их прикреплению к костям стержневыми в мягком остове данной области». В 1967 году появилось первое подробное описание более десятка фасциальных узлов на лице]. Таким образом, в верхней половине лица найдется 6-7 таких образований, а описываемые в зарубежной специальной литературе связки являются ни чем иным, как отрогами фасциальных пластинок в области конкретных фасциальных узлов на лице (рис.6).

Рис. 6. Соотношение “точек фиксации” ПМФС с зонами фасциальных узлов в области верхних двух третей лица по Кованову В.В.: 1 - верхне-глазничный фасциальный узел; 2 - височно-глазничный фасциальный узел; 3 - височно-скуловой фасциальный узел; 4 - нижне-глазничный фасциальный узел; 5 - верхне-глазничные связки; 6 - скуловые связки; 7 - лобная ветвь лицевого нерва.
  • Рис. 6. Соотношение “точек фиксации” ПМФС с зонами фасциальных узлов в области верхних двух третей лица по Кованову В.В.: 1 - верхне-глазничный фасциальный узел; 2 - височно-глазничный фасциальный узел; 3 - височно-скуловой фасциальный узел; 4 - нижне-глазничный фасциальный узел; 5 - верхне-глазничные связки; 6 - скуловые связки; 7 - лобная ветвь лицевого нерва.

Важно отметить, что при подъеме ПМФС окологлазничной области хирург сталкивается не только с необходимостью пересечения связок в рекомендуемых авторами методики местах, но и в других участках в границах фасциальных узлов. Так, при формировании коронарного лоскута в височной области ещё на подходе к верхнему краю глазницы на границе височной и скуловой областей приходится продвигаться вниз, расслаивая частично тупым, частично острым путём необычайно плотные фиброзные сращения. В наружной окологлазничной зоне в ходе вмешательства выполняется подъем наружного канта глаза, прочно фиксированного к надкостнице. Те же трудности встречаются при подъеме тканей над надкостницей нижне-наружного края глазницы, не говоря уже о пересечении известных связок над телом скуловой кости.

Таким образом, лишь устранение всех вышеперечисленных фиброзных сращений между слоем височно-скуловой части ПМФС и костными структурами позволяет осуществить эффективную репозицию всего мягкотканного комплекса окологлазничного региона.

  • Профилактика повреждения нервов

Как известно, зона хирургического вмешательства при выполнении данной операции в конечном итоге оказывается весьма значительной в сравнении  с простой подтяжкой лба. При этом, чем выше требуется переместить мягкотканный комплекс верхних двух третей лица, тем на большем протяжении должно быть выполнено выделение височно-скулового компонента ПМФС. Это объективно повышает вероятность прямого контакта с такими важными анатомическими структурами, какими являются ветви лицевого нерва. И здесь, как показывает опыт, наиболее опасным этапом операции является формирование коронарного лоскута в височной области кпереди от линии роста волос и над скуловой дугой, где в толще поверхностной височной фасции проходит лобная ветвь лицевого нерва. Кроме точного предоперационного обозначения маркером на коже височной области проекции хода этой ветви, существует ещё как минимум два интраоперационных анатомических ориентира, позволяющих избежать прямого повреждения нерва в ходе операции. 1). Довольно часто на внутренней поверхности височного участка лоскута просвечивается передняя ветвь поверхностной височной артерии. Параллельно и кпереди от неё в 1 – 1,5см. будет проходить лобная ветвь лицевого нерва. 2). Приблизительно в 1,5 см кнаружи от верхне-наружного края глазницы всегда обнаруживается крупная вена, перфорирующая глубокую височную фасцию от височной мышцы к ПМФС. Если на внутренней поверхности коронарного лоскута вокруг точки выхода из него вены обвести круг радиусом 1 см., то в пределах этой зоны в толще фасции будет находиться лобная ветвь лицевого нерва. Напомним, что на этом участке нерв залегает в наиболее плотной части височно-глазничного фасциального узла (рис.6), и только прецизионное разделение листков фасций является основой безопасного и успешного подъема височной части ПМФС.

Еще более каудально и кнаружи может быть обнаружен височно-скуловой чувствительный нерв, пересечение которого ведет к ухудшению чувствительности кожи в одноимённой области. В тех случаях, когда в ходе операции удавалось сохранить его целостность, выделив на протяжении, неизбежное натяжение ствола нерва при осуществлении подтяжки приводило к появлению гиперестезии соответствующего участка кожи уже в ближайшем послеоперационном периоде. К счастью эти явления со временем исчезали во всех наблюдаемых случаях. Та же ситуация иногда возникала и в ходе отслойки тканей более каудально под нижне-наружной частью круговой мышцы глаза, которую на этом участке прободает чувствительный височно-лицевой нерв. Остается констатировать тот факт, что зона его иннервации на коже достаточно мала и в случае повреждения, как правило, перекрывается зонами иннервации других  чувствительных нервов.

Как известно, при выполнении подтяжки верхних двух третей лица отслойка тканей распространяется на центральную область щеки, передне-верхнюю часть слюнной железы и над жевательной мышцей. Несмотря на то, что в этих зонах подъем ПМФС в слое рыхлой клетчатки производится сравнительно легко, действия хирурга должны быть предельно точными, чтобы избежать повреждения скуловых ветвей лицевого нерва. Для этого: а) должен соблюдаться уровень подъёма тканей – в подкожно-жировом слое над мышцами и нервами; б) пересечение фиброзных перемычек в скуловой области выполняется только под прямым визуальным контролем с использованием волоконного осветителя, а при необходимости и бинокулярной лупы; в) все манипуляции в указанных областях осуществляют на фоне медикаментозно обескровленного поля  после предварительной инфильтрации тканей раствором местного анестетика с адреналином. Несоблюдение любого из этих условий может привести к непоправимым последствиям.

  • Резекция мышц и обработка костей

Отдельно следует остановиться на проблеме резекции мимических мышц лба и области надпереносья. В настоящее время хорошо известно, что удаление больших участков лобной мышцы часто даёт эффект неподвижного лба. В связи с этим в последние годы мы всё реже выполняем её субтотальную резекцию и только при наличии хорошо выраженных поперечных складок и борозд кожи производим избирательное иссечение (или пересечение) центральных участков мышцы. Наружные участки мышцы, поднимающие хвост бровей, требуют более сберегательного отношения, так как их чрезмерное удаление может привести к созданию значительного дефекта в апоневрозе, и тем самым затруднить наложение фиксационных швов между внутренней поверхностью коронарного лоскута и глубокой височной фасцией.

В отличие от лобной мышцы резекция мышц сморщивающих брови и мышцы гордецов выполнялась в подавляющем большинстве случаев (92% от всех операций). В послеоперационном периоде это приводило к выравниванию соответствующих морщин и борозд кожи в области надпереносья. При осуществлении данной процедуры необходимо помнить о том, что радикальное удаление этих мышц может привести к формированию заметных вдавлений кожи. Именно поэтому удаление участков мышц, сморщивающих брови, производили только в местах их прикрепления к костям. С неменьшей осторожностью выполняли поперечное пересечение мышцы гордецов, что в сочетании с умеренным натяжением кожи центральной зоны лба выравнивало поперечные бороздки на коже надпереносья.

Резекция избыточно выступающих надбровных дуг и верхне-наружного края глазниц показана в сравнительно редких случаях. Во время операции с помощью фрезы эти выступы лобной кости могут быть легко и быстро уменьшены на 1-3 мм. В результате этого контуры лба и глазницы значительно улучшаются.

  • Натяжение и фиксация коронарного лоскута

При натяжении и фиксации коронарного лоскута целесообразно придерживаться следующей последовательности наложения глубоких фиксационных швов. Первый шов накладывается в точке пересечения линии проведенной в проекции передней границы роста волос на виске с горизонтальной линией, проведённой через височную зону на уровне верхне-наружного края глазницы. Следующие 2 шва накладываются выше первого и последовательно натягивают кожу щечной и скуловой областей. Самый верхний из них приводит к репозиции и надёжной фиксации хвоста брови в желаемом положении (рис.7).

Рис.7. Точки наложения фиксационных швов и направление натяжения коронарного лоскута в ходе выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица. Линия, проведенная вдоль границы роста волос височной области соответствует проекции наложения фиксационных швов между глубокой височной фасцией и внутренней поверхностью коронарного лоскута при его подтяжке. Точка пересечения с горизонтальной линией на уровне верхне-наружного края глазницы обозначает место наложения нижнего фиксационного шва.
  • Рис.7. Точки наложения фиксационных швов и направление натяжения коронарного лоскута в ходе выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица. Линия, проведенная вдоль границы роста волос височной области соответствует проекции наложения фиксационных швов между глубокой височной фасцией и внутренней поверхностью коронарного лоскута при его подтяжке. Точка пересечения с горизонтальной линией на уровне верхне-наружного края глазницы обозначает место наложения нижнего фиксационного шва.

Следует также отметить, что если нижние швы всегда удаётся прошить за глубокую височную фасцию, то верхний часто накладывается за надкостницу, которая должна быть максимально сохранена при выделении кожно-фасциального лоскута в самом начале операции. В ином случае толщина и плотность периоста может оказаться недостаточной и шов легко прорезается. Выходом из данного положения может быть фиксация шовной нити за наружную кортикальную пластинку лобной кости после формирования в ней зубным бором небольшого крючка или сквозного канала. Напомним, что для наложения фиксационных швов используется нерассасывающийся материал, способный обеспечить длительное удержание тканей в перемещенном положении. С другой стороны, общеизвестным является факт снижения позиции тканей височно-скуловой области в послеоперационном периоде под действием силы тяжести и работы мимических мышц. Это происходит даже в том случае, если лоскут фиксирован к апоневрозу самыми прочными швами, что предполагает выполнение подтяжки коронарного лоскута с гиперкоррекцией (рис.8;9).

Рис.8. Постепенное опущение тканей окологлазничной области в послеоперационном периоде у пациентки Д., после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица в сочетании с простой (удаление только полоски кожи) верхней и трансконъюнктивальной нижней блефаропластикой: а – до операции; б – через 1 сутки; в – через 3 недели; г - через 6 месяцев.
  • Рис.8. Постепенное опущение тканей окологлазничной области в послеоперационном периоде у пациентки Д., после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица в сочетании с простой (удаление только полоски кожи) верхней и трансконъюнктивальной нижней блефаропластикой: а – до операции; б – через 1 сутки; в – через 3 недели; г - через 6 месяцев.
Рис.9. Схематическое изображение правой половины лица пациентки Д. Динамика снижения позиции хвоста брови по сравнению с её положением в первые сутки после операции: а – до операции; б – через 1 сутки; в – через 3 недели; г - через 6 месяцев.
  • Рис.9. Схематическое изображение правой половины лица пациентки Д. Динамика снижения позиции хвоста брови по сравнению с её положением в первые сутки после операции: а – до операции; б – через 1 сутки; в – через 3 недели; г - через 6 месяцев.

Кроме того, в связи с тем, что вся нагрузка на удержание тканей окологлазничной области и щеки ложится на линию фиксационных швов, кожа на виске иссекается на минимальном протяжении, а шов раны выполняется без малейшего натяжения. Это, во-первых: максимально сохраняет волосяной покров и, во-вторых: способствует формированию тончайших послеоперационных рубцов.

Обычно перемещение височной части лоскута в вертикальном направлении составляет 2-3 см. В связи с этим возникает несоответствие по длине краёв разреза кожи в височной зоне, так как длина заднего края раны значительно превышает длину переднего. В большинстве случаев при наложении кожных швов в этом участке раны её края достаточно легко распределяются по всей длине. В редких случаях может быть выполнена дополнительная горизонтальная треугольная резекция заднего края кожной раны, что обеспечивает более точное сопоставление её краёв.

  • Дренирование

Важнейшим этапом операции является активное дренирование обширного пространства под кожей скуловых областей силиконовыми трубками, способное обеспечить адекватный отток жидкости. В среднем по дренажам в течение первых суток выделялось до 20-30 мл. отделяемого с каждой стороны. Трубки удалялись через16-20 часов с момента окончания операции. При этом лишь в одном случае мы имели на одной стороне лица серому в скуловой области, объемом 3 мл., ликвидированную пункциями в течение 1 недели.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

  • Временное нарушение функции лобной ветви  лицевого нерва. Наиболее характерной проблемой послеоперационного периода для пациентов, перенесших данную операцию, является временное отсутствие активного сокращения мимических мышц лба. Оно может быть обусловлено: а) непосредственной травматизацией хирургическими инструментами лобной ветви лицевого нерва в ходе разделения тканей; б) значительным натяжением височно-скулового компонента ПМФС, а, следовательно, и тракционным воздействием на нерв. Период нарушения функции лобной ветви при сохранении анатомической непрерывности колеблется от 1-2 недель до 2-3 месяцев. Более длительные сроки «молчания» мимических мышц будут свидетельствовать о нарушении анатомической целостности ствола нерва. И если в течение 6 месяцев с момента выполнения операции ни пациент, ни хирург не увидят положительной динамики в восстановлении мимики лба, то в этом случае можно говорить о невосстановимом повреждении нерва. К счастью, в нашей практике после выполнения данной операции мы ещё не имели ни одного такого случая. Только у 3-х пациентов в отдалённом послеоперационном периоде было отмечено умеренное нарушение функции нерва на одной стороне лица, не потребовавшее хирургической коррекции.
  • Отёки. Серьёзной проблемой послеоперационного периода являются выраженные по интенсивности и продолжительности отёки в щечной, нижнеглазничной и скуловой областях. Это обусловлено временным нарушением, прежде всего, венозного, а также лимфооттока, как следствие широкого подъёма тканей окологлазничной ПМФС. В наших наблюдениях средние сроки полного исчезновения отёков в указанных областях при полноценной операции составили 2-2,5 месяца, в редких случаях этот срок увеличивался до 4 месяцев.
  • Диплопия. Перемещение и натяжение наружной кантальной связки с изменением позиции глазного яблока может привести к появлению диплопии в ближайшем послеоперационном периоде. В зарегистрированных нами 6 (4,2%) наблюдениях данный симптом исчез самостоятельно в течение 2-6 недель. Отметим, что данная проблема может быть в какой-то степени связана и с последствиями манипуляций на нижних веках, хотя в 3 случаях из 6 сопутствующая пластика нижних век не выполнялась.
  • Формирование глубоких рубцов. У пациентов со слабовыраженным слоем подкожной жировой клетчатки формирование глубоких плоскостных рубцов в скуловой области иногда сопровождается временной фиксацией мягких тканей к надкостнице тела скуловой кости рубцами. В процессе созревания рубцы растягиваются и положение тканей при активной мимике лица восстанавливается. В зарегистрированных нами 3 случаях этот период занимал от 3 до 5 недель.

ВЫВОДЫ

  1. В результате возрастных изменений в верхней половине лица преимущественное смещение вниз испытывают ткани, тесно связанные с наружными отделами круговой мышцы глаза. В связи с этим в ходе выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица наибольшая репозиция должна быть выполнена в наружной окологлазничной области.
  2. Натяжение и фиксация коронарного лоскута должны производиться с гиперкоррекцией. В послеоперационном периоде действие силы тяжести и работа мимических мышц приводят к ослаблению натяжения тканей височно-скуловой области лица. Это сопровождается снижением высоты брови до желаемого уровня и уменьшением избытка кожи под глазной щелью.
  3. Основными проблемами послеоперационного периода нередко являются: а) временное отсутствие активного подъёма бровей, как результат травмирования лобной ветви лицевого нерва и б) длительные отёки в скуловых областях. При сохранении анатомической непрерывности данного нерва период восстановления мимики лба может достигать 3 – 4 месяцев. В эти же сроки могут исчезать отёки. 
  4. Возникновение большинства осложнений в ходе выполнения данной операции является прямым следствием широкого подъема височно-скуловой части поверхностной мышечно-фасциальной системы лица. В основе их профилактики лежит детальное знание хирургом анатомии лица и прецизионное выполнение хирургических манипуляций.