Информация для иногородних пациентов +7(812) 327-5000

ул. Садовая 35 (м. Сенная площадь) | пр. Культуры 4 (м. Озерки)

Техника подтяжки верхних двух третий лица


В настоящее время в эстетической хирургии общепринято рассматривать веки, брови и лоб как единое целое и составлять план оперативного вмешательства с учетом всего комплекса косметических проблем. Основанием для выполнения омолаживающих операций в этих зонах являются:

  • выраженные мимические морщины лба и области переносицы;
  • птоз бровей с хорошо выраженными «гусиными лапками» и уменьшением расстояния между бровями и верхними веками;
  • более выраженные возрастные изменения в верхней части лица (по сравнению с нижней).

Смещение брови вверх и натяжение кожи на висках приводят к расправлению тканей над верхним веком, сглаживанию морщин и улучшению контуров глазной щели. Понимание этого стало основанием для выполнения обычной лобно-височной подтяжки. Результаты таких операций оказались достаточно скромными, как по масштабам вносимых хирургом изменений, так и по срокам их сохранения. Серьезное улучшение результатов омолаживающих операций на верхней половине лица произошло с началом использования субпериостальной техники, разработанной Tessier в 1979 году. Данное вмешательство предполагало подъём мягкотканнонадкостничного комплекса окологлазничной, скуловой и верхнечелюстной областей лица вверх путём поднадкостничной отслойки тканей в этих зонах распатором с их фиксацией в положении репозиции постоянными швами. В последующем техника этой операции постоянно совершенствовалась, и в настоящее время занимает прочные позиции в арсенале большинства эстетических хирургов. Тем не менее в 1991 году R. De La Plaza предложил выполнять одномоментную подтяжку тканей лба, височной области и средней трети лица с их разделением между поверхностной мышечно-фасциальной системой (далее в тексте - ПМФС) и надкостницей. Эта операция получила название супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица или подтяжки лобно-височной окологлазничной ПМФС. Содержание данной операции основывается на понимании того факта, что возрастное смещение мягких тканей лица вниз под действием силы тяжести, работы мимических мышц и физиологических изменений в коже происходит над костными структурами. Поэтому обратное их перемещение вверх над надкостницей является максимально физиологичной процедурой.

В настоящее время супрапериостальную подтяжку двух верхних третей лица мы считаем наиболее эффективной омолаживающей операцией, часто проводимой в сочетании с блефаропластикой и подтяжкой нижней части лица и шеи.

Материал и метод

Выполняемый вариант коррекции возрастных изменений лица предполагает:

  1. подтяжку бровей и кожи лба;
  2. устранение блефарохалазиса (избыточного нависания кожи над верхним веком);
  3. уменьшение выраженности кожных линий надпереносья, в том числе за счет иссечения мышц сморщивающих брови и мышцы гордецов;
  4. уменьшение поперечных морщин лба, в том числе путем иссечения участков лобной мышцы;
  5. эффект ограниченной по величине подтяжки верхней и средней части щеки;
  6. расправление морщин «гусиной лапки»;
  7. наружную кантопексию;
  8. уменьшение выраженности подглазничной борозды;
  9. легкую подтяжку кончика носа за счет смещения кожи спинки носа вверх.

В нашей клинике пластической хирургии супрапериостальная подтяжка верхних двух третей лица выполняется с сентября 1996 года. Всего сделано 129 таких операций. Из них у 112 (87%) пациентов данная операция была выполнена в сочетании с пластикой верхних и нижних век, у 78 (62%) совместно с подтяжкой кожи лица и шеи.

Операцию начинали коронарным доступом с отслойкой тканей над надкостницей в центральной части разреза и над глубокой височной фасцией в боковых отделах скальпа и лба. Примерно на 1-2 см кнаружи и вниз от линии прикрепления височной мышцы ткани разделяли сразу над поверхностным листком глубокой височной фасции, который покрывает межапоневротическое жировое тело височной области (рис.1).


Рис.1. Схема формирования коронарного лоскута в височной области. Стрелкой указан уровень разъединения тканей. Цифрами обозначены: 1 - межфасциальный мягкотканнный слой; 2 височно-париетальная фасция; 3 - глубокая височная фасция; 4 - поверхностный листок глубокой височной фасции; 5 - височная мышца; 6 - лобная ветвь поверхностной височной артерии; 7 - лобная ветвь лицевого нерва; 8 - скуловая дуга; 9 - височное жировое тело; 10 - глубокая часть щечного жирового тела.

Подъём тканей в глубоком слое раны осуществляли до верхнего края глазницы и задней трети височно-скуловой дуги. При этом чрезвычайно важным являлась точность разделения тканей в этой области, так как инструмент хирурга находился в непосредственной близости, и даже в прямом контакте со стволом лобной ветви лицевого нерва. В этой ситуации ятрогенное повреждение нерва могло привести к стойким нарушениям мимики лица (меры по профилактике этого и других осложнений будут подробно рассмотрены в последующем сообщении, полностью посвященном анализу возникающих проблем при выполнении данного типа операций).

Обязательным компонентом вмешательства являлось пересечение в области верхненаружного края глазницы прочных фиброзных перемычек, идущих от ПМФС к надкостнице (рис.2).

Рис.2. Схема пересечения связок в области верхне-наружного края глазницы.

Только после этого бровь становилась мобильной и легко смещалась вверх. При наличии избыточно выступающего наружного костного края орбиты его резецировали с помощью фрезы. Для этого надкостницу над выступающим верхне-наружным участком глазницы приподнимали костным распатором и после обработки кости фрезой укладывали обратно. На этом же этапе операции появлялась реальная возможность удаления избытков жировой клетчатки верхнего этажа глазницы. Для этого непосредственно над её верхним костным краем рассекали фиброзную перегородку, отделяющую полость орбиты от раны. После этого избыток жира легко удаляли.Далее отслойку производили супрапериостально в направлении средней части лица в окологлазничную и скуловую области с пересечением связок идущих от ПМФС к телу скуловой кости. Как известно, именно эти прочные соединительно-тканные тяжи препятствуют эффективному расправлению срединных отделов щеки. В последующем отслойку тканей продолжали на верхне-челюстную область. Это относительно безопасное разделение тканей выполняли в каудальном направлении в толще подкожного жира щеки с учетом расположения подглазничного отверстия и зоны выхода нижнеглазничного нерва над мышцами, берущими начало от надкостницы верхнечелюстной кости. В скуловой области удавалось приподнять слой ПМФС над верхней половиной жевательной и большой скуловой мышц (рис.3 б; рис.4).


Рис.3. Схема вариантов использования наднадкостничной техники при выполнении эстетических операций на лице: а - простая подтяжка кожи лба; б - изолированная наднадкостничная подтяжка верхних двух третей лица; в - наднадкостничная подтяжка верхних двух третей лица и подтяжка небольшого бокового лоскута ПМФС в нижней части лица и на шее; г - наднадкостничная подтяжка в верхней части лица с прохождением связок в области верхне-наружного края глазницы и подтяжка обширного бокового лоскута ПМФС. Цифрами обозначены: 1 - связки в области верхне-наружного края глазницы; 2 - лобная ветвь лицевого нерва; 3 - связки в области тела скуловой кости; 4 - большая скуловая мышца. Пунктирной линией обозначены границы подъема тканей из коронарного доступа; заштрихованная область соответствует границам формирования бокового лоскута ПМФС при выполнении ритидэктомии.

Рис.4. Пациентка А. 40 лет с предоперационной разметкой. Пунктирной линией обозначена каудальная граница отслойки лобно-височно-скуловой части ПМФС лица; стрелки указывают направление смещения тканей при натяжении коронарного лоскута; место наложения фиксационных швов между внутренней поверхностью коронарного лоскута и глубокой височной фасцией обозначено тремя точками на границе передней линии роста волос височной области.

Столь дальнее формирование операционного кармана позволяло в определенной степени осуществить репозицию мягких тканей в среднем отделе щеки. Однако при этом объективно возрастала опасность повреждения скуловых ветвей лицевого нерва, избежать которого позволял прямой визуальный контроль.
В ходе операции идентифицировали и удаляли мышцы сморщивающие брови и мышцу гордецов, в ряде случаев производили частичную резекцию лобной мышцы. При необходимости ткани разъединяли не только над переносицей, но и над спинкой носа, что позволяло устранить в этой зоне опущение кожи и тем самым улучшить позицию кончика носа. По показаниям выполняли увеличение объема тканей скуловой области с помощью силиконового имплантата. В этом случае каудальная граница разделения тканей в скуловой области соответствовала размерам «кармана» для имплантата.

После формирования лоскута и промывания раны раствором антисептика пространство над скуловой костью дренировали трубкой с активной аспирацией и приступали к фиксации коронарного лоскута в положении подтяжки. Перемещение височной части лоскута в задне-краниальном направлении обычно составляло 2-3 см. Отметим, что сильное натяжение приводило к смещению наружного кантуса, что при необходимости позволяло придать глазной щели более раскосый вид. В послеоперационном периоде эти явления всегда уменьшались за счет частичной потери коррекции.

Фиксационные узловые швы накладывали нерассасывающимся шовным материалом (мерсилен 2/0)  в проекции передней линии роста волос височной области между внутренней поверхностью коронарного лоскута и глубокой височной фасцией (рис.4). Как правило, достаточно было 3 - 4 прочных швов на каждой стороне, чтобы получить расправление тканей в скуловой и верхнечелюстной областях.

На заключительном этапе операции иссекали избыток коронарного лоскута таким образом, чтобы шов кожи на скальпе был выполнен без натяжения. Рану закрывали танталовыми швами с помощью степплера. Благодаря переносу натяжения на глубокие структуры, на коже формировался тонкий малозаметный рубец, который в процессе созревания не гипертрофировался и не растягивался. Данный этап операции имел существенные отличия у пациентов с относительно высоким лбом (в среднем более 5,5 см) (рис.4; рис.5 а).

Рис.5. Пациентка Б. 38 лет. Косая и боковая проекции: а, б - до операции; в, г - через 4 месяца после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица из коронарного доступа со смещением центральной части разреза к передней линии роста волос в сочетании с нижней билатеральной трансконъюнктивальной блефаропластикой.

В этом случае максимально скрыть послеоперационный рубец позволяло использование следующих хирургических приёмов:

Центральная часть коронарного разреза проходила по границе передней линии роста волос и повторяла её изгибы в виде неправильной ломаной линии (рис.6).

Рис.6. Предоперационная разметка центральной части коронарного доступа у пациентки с относительно высоким лбом: неправильная ломаная линия планируемого разреза кожи повторяет изгибы передней линии роста волос.

Рану на этом участке закрывали послойно с наложением следующих видов шов:

  • глубокие  на апоневроз - ПДС 3/0 (узловые или непрерывные);
  • внутридермальные викрилом 4/0 (узловые или непрерывные);
  • на кожу непрерывный обвивной этилоном 6/0, который удаляли не позже 5 дня.

В конце операции накладывали слабодавящую повязку, которую снимали вместе с удалением дренажей на следующий день. Скобки снимали через 10-12 дней.

Обсуждение

Как известно, уже на этапе планирования хирургического вмешательства наиболее существенное влияние на выбор хирурга оказывает состояние мягких тканей лица. Прежде всего оценивается эластичность кожи и амплитуда смещения мягкотканного комплекса лица. В связи с этим можно обозначить следующие варианты и сочетания операций, где применение наднадкостничной подтяжки окологлазничной ПМФС может дать наилучшие результаты: 

Вариант 1-й.

относительно молодых пациентов с хорошей эластичностью кожи и малой амплитудой смещения мягких тканей среднего отдела лица должен выполняться расширенный вариант подобного вмешательства. Вполне понятно, что лучший результат эта операция позволит получить у пациентов с преобладанием возрастных изменений в верхней части лица (рис.3 б). 

Вариант 2-й.

Промежуточный, когда уже имеются основания для подтяжки кожи не только в окологлазничной зоне, но и в нижней части лица и на шее. В этой ситуации выполняется наднадкостничная подтяжка верхних двух третей лица в сочетании с фейслифтом. Связки верхне-глазничной и скуловой точек фиксации ПМФС пересекаются из коронарного доступа, а целью формирования и подтяжки ограниченного бокового лоскута ПМФС является улучшение контура нижней части щек и расправление кожи шеи (рис.3 в).

Вариант 3-й.

У пациентов со значительной релаксацией кожи на всех этажах лица даже расширенная наднадкостничная подтяжка не способна улучшить позицию тканей в скуловой области. В этих условиях из коронарного доступа выполняется ограниченное вмешательство с прохождением верхне-глазничной точки фиксации ПМФС. При этом пересечение скуловых связок производится во время формирования обширного комплекса ПМФС при выполнении подтяжки нижней части лица и шеи (рис.3 г).

Одной из трудновыполнимых задач, стоящих перед хирургом при выполнении подобных операций, является расправление носогубной складки. Во время простой подтяжки лба на этом участке лица практически невозможно достичь существенного смещения тканей, так как натяжение и смещение кожи в височной области не способно изменить позицию тканей щеки на столь значительном удалении от линии кожных швов (рис.3 а). По известным причинам (механизмы образования складки и соответствующей борозды хорошо известны) данная складка наиболее эффективно расправляется при смещении вверх и кнаружи тканей верхне-срединного отдела щеки. Для достижения этой цели линия натяжения коронарного лоскута при супрапериостальной подтяжке должна пройти в вертикальном направлении от верхне-челюстной зоны на область лба в непосредственной близости от наружного края глазницы (рис. 4). С другой стороны зона подъема мягкотканного комплекса каудальнее лобной области чаще всего представляет собой достаточно узкое и длинное щелевидное пространство, не достигающее носогубной складки, а место фиксации коронарного лоскута (в проекции границы роста волос на виске) находится на значительном удалении от скуловой и ещё больше от верхнечелюстной зон (рис. 4). В этих условиях даже сильное натяжение не способно передаваться мягким тканям на столь значительное удаление. Прежде всего это обусловлено тем, что ткани по краям операционной раны прочно фиксированы к надкостнице соединительно-тканными перемычками, что обеспечивает существенное противодействие репозиции. Поэтому в основе подтяжки слоя ПМФС при данном типе вмешательства лежит не сила натяжения коронарного лоскута, а обеспечение его максимальной мобильности за счет широкой отслойки тканей. Как правило, зона препаровки расширяется за пределы скуловой области - на  верхнечелюстную область и ниже височно-скуловой дуги. Подчеркнём, что только в этом случае ткани перемещаются в вертикальном направлении на максимальное расстояние.

Чтобы избежать смещения наружного угла глаза вверх и кнаружи необходимо избегать пересечения связок фиксирующих наружный кант к костному краю глазницы на уровне угла глазной щели на участке около 3-5 мм. В противном случае возникает вероятность изменения линии наклона глазной щели и её конфигурации, что устраивает далеко не всех пациентов. С другой стороны, полная мобилизация наружного канта с его натяжением и перемещением помогает в лечении целого ряда осложнений, возникающих после некоторых эстетических операций. Прежде всего это касается устранения  эктропиона и эффекта обнаженной склеры над ресничным краем нижнего века. Естественно, в этих случаях отпадает необходимость корригирующей операции на нижнем веке.

Возможно решение других проблем. Одна из них связана с возрастным смещением подкожного жира верхнечелюстной области вниз. Это выражается в контурировании нижнего края глазницы с формированием четко выраженной подглазничной борозды. Визуально увеличивается и высота нижнего века. При хорошей эластичности и упругости кожи натяжение височно-скуловой части ПМФС лица эффективно передаётся на верхне-челюстную область с перемещением мягких тканей вверх в направлении основания нижнего века. В результате этого в зоне подглазничной борозды существенно сглаживается рельеф поверхности. Это особенно хорошо видно при оценке результатов супрапериостальной подтяжки верхних двух третей лица без сопутствующего выполнения нижней блефаропластики (рис.7 а - г).

Рис.7. Пациентка В. 37 лет. Косая и боковая проекции: а, б - до операции; в, г - через 8 месяцев после выполнения наднадкостничной подтяжки верхних двух третей лица из коронарного доступа.

Выводы

  1. Наднадкостничная подтяжка верхних двух третей лица - высокоэффективная операция, ключевым моментом которой является пересечение прочных фиброзных перемычек, идущих от слоя поверхностной мышечно-фасциальной системы к надкостнице верхне-наружного края глазницы и тела скуловой кости.
  2. Чем обширнее подъем тканей при формировании коронарного лоскута, тем меньшее натяжение требуется для получения хорошей репозиции. И наоборот. При этом ограничение зоны отслойки будет способствовать достаточно быстрой потере коррекции за счет сохраняющегося противодействия со стороны фиксированных к надкостнице окружающих участков тканей.
  3. Изолированное выполнение данной операции в максимально возможном объеме целесообразно у лиц относительно молодого возраста с преобладанием возрастных изменений в верхней половине лица. Именно у этой категории пациентов эффект подтяжки тканей не ограничивается окологлазничной зоной и в определенной степени передается на область щек.

В данной статье сознательно не рассматривались специфические проблемы и осложнения,  характерные для данной операции. В следующем сообщении будут подробно рассмотрены наиболее значимые из них. Надеемся, что анализ возникающих проблем позволит получить более полное представление о возможностях этой технологии.